Лечение на ДМЕ

Поддържането на нормална кръвна захар и кръвно налягане е важно за предотвратяване на диабетния макулен едем (оток) (ДМЕ). Офталмолог осигурява лечението, необходимо за ДМЕ. За тази цел се предлагат различни лекарства или лазерна терапия. Изборът на лечение, което е най-подходящо при всеки случай, зависи, наред с други неща, от формата и точното местоположение на отока.

Ефективното лечение на уврежданията на ретината и макулата в следствие от диабет включва различни мерки: 1, 2

• За адекватен контрол на кръвната захар е необходимо да приемате лекарствата за диабет според указанията на вашия семеен лекар или ендокринолог. Ако кръвното ви налягане е повишено, то също трябва да се регулира.

• Офталмологът ще осигури специфичното лечение, необходимо при проблеми с очите, свързани с диабет.

Лечението на ДМЕ зависи от степента на отока и неговото местоположение. Степента на ДМЕ може да бъде силно променлива. 3

Докато fovea centralis (мястото на най-острото централното зрение) не е засегната и ДМЕ не уврежда зрението, офталмологът може да реши да изчака с лечението и да наблюдава внимателно хода на болестта. 4

Ако е необходимо таргетирано лечение на отока, може да се използват различни медикаменти, както и лазерна терапия.

Лазерно лечение

При лазерната терапия лазерните лъчи се насочват директно към области на ретината с увредени кръвоносни съдове. В мястото, където попада лазерният лъч, се генерира топлина, която разрушава патологичните зони на ретината. По този начин може да се предотврати по-нататъшно разширяване на нестабилни кръвоносни съдове. 1

Таргетираното лазерно лечение може да възстановява пропускливите кръвоносни съдове, следователно може да се използва, когато в макулата се натрупва течност. 1

Условието обаче е отокът все още да не е обхванал fovea centralis, мястото на най-острото централно зрение в макулата, но зрението на пациента да е изложено на риск. 5

Медикаментозно лечение

Ако макулата и fovea centralis са увредени от натрупване на течност и зрението е нарушено, офталмологът ще опита да запази или подобри зрението на пациента с лекарствени медикаменти.

Под действието на локална анестезия офталмологът инжектира лекарство директно в стъкловидното тяло, разположено вътре в очната ябълка (Фигура 1, 1).

В повечето случаи за лечение се използват инхибитори на VEGF (VEGF е абревуатура на васкуларен (съдов) ендотелен растежен фактор), тъй като в този случай те обикновено дават по-добри резултати от лазерната терапия.5 VEGF инхибиторите специфично потискат растежа на нови патологични и абнормно пропускливи кръвоносни съдове в окото. 1

Ако пациентът не бъде лекуван с VEGF инхибитори или не отговаря на лечението, лекарят може също да инжектира стероиди в окото или да извърши лазерна терапия. 1,5

Важно е да знаете, че не е достатъчно лекарството да се инжектира само веднъж - инжекциите трябва да се повтарят на определени интервали от време.

За ефективно действие и избягване на нежелани реакции VEGF инхибиторите се инжектират с тънка игла директно в окото, в стъкловидното тяло (Фигура 1) 5. Процедурата се нарича интравитреално инжектиране на VEGF инхибитори (интравитреално означава „в стъкловидното тяло“).

Извършва се в стерилни условия в операционна зала.

Инжекции директно в окото? Първоначално това може да звучи притеснително, но лекарят ще се погрижи процедурата да е възможно най-безболезнена. След дезинфекция на окото се капват капки за обезболяване на окото.

След като анестезията подейства, лекарят поставя спекулум, придържащ клепача. Това някои пациенти описват като неприятно (Фигура 2). Повечето пациенти усещат инжекцията като леко убождане или кратко чувство на натиск, докато други не усещат абсолютно нищо.

• Когато пациентът постъпи в болницата, първоначално се подлага на различни предварителни прегледи. Наред с други неща, оптична кохерентна томография, което представлява послойно изследване на ретината и показва колко голям е отокът на макулата. След това се извършва очен преглед и измерване на очното налягане. Тези изследвания са последвани от обсъждане на резултатите с лекаря, след което лекарят преглежда очите и решава.

• В клиниката на пациента се прилагат капки за очи. Има различни видове капки: някои имат противовъзпалителен ефект, други понижават очното налягане, а трети овлажняват очите. Разбира се, ще ви бъдат приложени и капки, които обезболяват.

• Тъй като интравитреалната терапия се провежда в операционна зала, където всичко трябва да е възможно най-стерилно, пациентът получава халат и шапка за коса.

• Лекарят чака в операционната. Пациентът ляга на хирургичното легло, лицето му се дезинфекцира, особено областта около очите. Върху лицето се поставя тънък лист с отвор за окото, което ще бъде третирано.

• Отново се прилагат капки за очи. След това се поставя спекулум, фиксиращ клепача, за да се предотврати мигането и затварянето на окото по време на процедурата. След като фиксаторът е поставен, за мнозина най-неприятната част от процедурата вече е приключила.

• След това лекарят маркира точка върху окото, в която ще постави инжекцията. Пациентът усеща само лек натиск, но не и болка.

• Точно преди да бъде поставена инжекцията, добра идея е да поемете дълбоко дъх и да го задържите по време на инжектирането. Самата инжекция не е болезнена, но усещането в окото е особено. Цялата процедура приключва за 2 минути. 

• След това спекулумът се отстранява, листът от лицето също, кожата се почиства, за да се измие йодния разтвор. Отново се поставят капки за очи.

• След инжектирането е най-добре веднага да се приберете в тъмна стая и да заспите. Ако това не е възможно, може да затворите очи и да слушате аудио книга.

• Веднага след като анестезията отмине, в окото може да се появи усещане за дразнене. То изчезва след няколко часа сън.

• Някои хора виждат малки черни точки след инжектирането, което е свързано с въздуха, който може да навлезе в окото с инжекцията. Тези точки изчезват след един или два дни. 

• На мястото на инжектиране може да се появи червена точка. Може да ви изглежда заплашително, но е безвредно и обикновено изчезва след седмица или две.

• Капки за очи могат да се използват в дните след инжектирането. Важно е да се уверите, че няма да получите очна инфекция: не докосвайте очите и не нанасяйте грим. 

VEGF инхибиторите действат само за определен период от време, така че инжекциите трябва да се повтарят редовно. Особено през първата година от лечението е необходима последователна терапия с около 7 до 10 инжекции. През следващите години обикновено са достатъчни по-малко. 5

Но си струва: зрението се стабилизира в приблизително 30 до 40% от случаите на пациенти с ДМЕ. Интравитреалната терапия с VEGF инхибитори може да постигне значително подобрение на зрението. 5

Честите посещения при лекар представляват голямо затруднение за пациентите с влажна възрастово обусловена макулна дегенерация и за техните семейства. Поради тази причина, наред с други неща, учените изследват нови лекарства, които няма да е необходимо да се прилагат така често.

Можете да използвате решетката на Амслер, за да проверите дали зрението ви се променя. Препоръчително е да правите това всяка седмица и за всяко око поотделно и да записвате наблюденията си, за да можете да ги обсъдите при следващия преглед при офталмолог.

Първо ще ви бъдат приложени обезболяващи капки за очи, за да бъде избегната или намалена болката по време на инжектиране. Повечето пациенти възприемат инжекцията като леко убождане или кратко усещане за натиск.

След инжектиране не трябва да търкате очите си. Много е важно да се избягват очни инфекции.

Да. Ако не сте сигурни, консултирайте се с вашия офталмолог.

Не веднага след инжектирането. Свържете с вашия офталмолог за повече информация.

Да, освен в деня, в който ви бъде приложена инжекцията. Тогава е много важно да се профилактират очните инфекции.

Възможно е да имате проблеми със зрението в деня на инжекцията и няколко дни след това, така че не трябва шофиране през този период.

Референции:

1. Diabetes - Retinal damage: Prevention and treatment. Patient guideline, 2nd edition, 2016, version 2. Available online at: https://www.patienten-information.de/medien/patientenleitlinien/dm-netzhautkomplikationen-2aufl-vers2-pll-abgelaufen.pdf (retrieved on 1/24/2022)

2. Hammes HP et al.: Diabetic retinopathy and maculopathy. Diabetology 2021; 16(Suppl 2): P. 329-S335. Available online at: https://www.ddg.info/fileadmin/user_upload/05_Behandlung/01_Leitlinien/Praxisempfehlungen/2021/dus_2021_S02_Praxisempfehlungen_Diabetische-Retinopathie_Lemmen.pdf (retrieved on 1/25/2022)

3. Treatment of diabetic macular oedema. Statement by the German Ophthalmological Society, The Retinological Society and the Professional Association of German Eye Doctors (August 2019). Available online at: https://www.dog.org/wp-content/uploads/2013/03/Stellungnahme_DMOe_2019_08..pdf  (retrieved on 1/262022)

4. Lemmen KD et al.: Progress and therapy of diabetic retinopathy and maculopathy - an overview. Part 2. Journal of Practical Ophthalmology 2021; 42 (9): 457--467. Available online at: https://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/user_upload/ZPA_9-2021_457-470_Lemmen_DRP_und_Makulopathie_Teil2_CME.pdf (retrieved on 1/26/2022)

5. Spital G: Treatment of diabetic macular oedema. Diabetologist 2018; 14: https://doi.org/10.1007/s11428-018-0404-1